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Lors de ses vacances en Espagne, un Verviétois s’est retrouvé à l’hôpital après un accident de bateau. Il a contacté sa mutuelle pour la prise en charge de son hospitalisation et de son rapatriement. Mais son dossier a été refusé car l’activité pratiquée est considérée comme à risque. Pierre a donc dû payer près de 12.000 euros au total. Pour éviter tout problème, les mutuelles conseillent de bien se renseigner sur vos couvertures avant de partir.
C’est une situation inattendue qui plombe son portefeuille. À la fin de ses vacances en Espagne cet été, Pierre (prénom d’emprunt) a eu une mésaventure. "J’ai subi un accident de bateau", raconte cet habitant de Verviers via notre bouton orange Alertez-nous.
Les faits remontent au 31 juillet dernier. Pierre, son frère et leurs compagnes respectives participent à une activité de loisirs proposée à Rosas, une ville balnéaire située au nord de Barcelone. "C’était une activité de speed boat présentée sans aucun risque. Sauf que le pilote a commis une imprudence et a pris une grosse vague de face. Le bateau s’est écrasé dans la vague. Le choc a été violent. C’est comme si on s’était pris un mur de face", explique le vacancier.
J’ai été hospitalisé avec une vertèbre fracturée
Selon lui, plusieurs passagers sont blessés et transportés à l’hôpital. "J’ai été hospitalisé avec une vertèbre fracturée. Mon frère a six côtes cassées. Ma compagne et ma belle-sœur souffrent de blessures plus légères. Des contusions et des côtes froissées", détaille Pierre. "On a vu passer ce bateau des dizaines de fois avant de le prendre. On n’a vraiment pas eu de chance".
Le Verviétois prend rapidement contact avec Mutas, la centrale d’alarme de sa mutuelle, Mutualia. "Je les ai appelés pour la prise en charge de mon hospitalisation et mon rapatriement, car, bien évidemment, il était impossible de conduire mon véhicule", souligne-t-il.
Mon dossier a été refusé car c'est une activité à risque
Dans un premier temps, Pierre demande sa carte européenne. "Mais ce n’était pas suffisant pour l’hôpital qui voulait une garantie de paiement de la part de ma mutuelle. Ce qu’elle refusait de m’octroyer. Mon dossier a été refusé car ils ont considéré que le speed boat est une activité à risque", explique cet ouvrier.
"Mutas lui a bien envoyé sa carte européenne d’assurance maladie qui est généralement acceptée par les hôpitaux de santé publique. Mais sa carte a été refusée parce qu’ils nous ont dit que l’accident était lié à un speed boat", confirme Nathalie Bernard, responsable des conventions internationales soins de santé de l’union nationale des mutualités neutres.
"Nous avons donc refusé le dossier de notre membre car ce type d’accident est lié à une activité de loisir qui fait l’objet d’une exclusion. C’est noté dans nos statuts que nous devons appliquer car nous sommes contrôlés par l’office des mutualités", ajoute la responsable.
Des conditions et des exclusions à surveiller
Chaque union nationale des mutualités possède des statuts spécifiques avec des conditions et des exclusions. Les pays couverts, les types de séjour (vacances ou travail), les activités, la durée du séjour, etc. Tout est spécifié. Les membres peuvent également avoir une couverture différente, en fonction de leurs assurances propres.
"En Belgique, chaque assuré a droit à une assurance obligatoire via une mutuelle. Les soins médicaux et les médicaments seront pris en charge en Belgique, mais cela fonctionne aussi pour l’étranger, en tout cas en Europe. Une intervention est possible en fonction des conditions", explique la responsable. "La carte européenne fonctionne directement sur place et vous pouvez être remboursé, si le pays reconnaît et rembourse les frais. Vous pouvez aussi ramener les factures de soins effectués à l’étranger et les introduire une fois rentré en Belgique. Il y aura alors une évaluation à posteriori", ajoute Nathalie Bernard.
Un affilié peut également souscrire une assurance hospitalisation. Votre contrat doit alors spécifier les soins et les frais couverts tant en Belgique qu’à l’étranger. "Il y a aussi l’assurance complémentaire qui comporte plusieurs avantages dont l’assistance à l’étranger et donc le rapatriement", indique la responsable.
"En général, nos membres nous demandent une intervention pour une gastro, une chute dans la piscine, une otite. Ce sont donc des prestations classiques et il n’y aucun problème de prise en charge", assure Nathalie Bernard.
Dans le cas de Pierre, il possède une couverture de base de sa mutuelle et une assurance hospitalisation. "Elle est valable en Europe, mais uniquement dans de bonnes conditions", souligne le Verviétois.
Une liste de sports dangereux
"Ce monsieur était en ordre de cotisations et ses vacances étaient bien considérées comme un séjour récréatif. Mais l’activité pratiquée était à risque. On estime qu’il s’agit d’une prise de risque du patient. S’il avait été blessé dans un accident de voiture ou lors d’une croisière, il n’y aurait pas eu de problème", explique Nathalie Bernard.
Selon elle, il existe une liste de sports dangereux qui constituent une exclusion. "Comme l’escalade et le parapente. Toutes les unions nationales possèdent une liste qui n’est d’ailleurs pas toujours exhaustive", précise-t-elle.
"Souvent, les organisateurs d’activités à risque à l’étranger demandent aux participants de signer un document pour se décharger de toute responsabilité. Il faut faire attention à cela, surtout si c’est rédigé dans une autre langue", conseille la responsable.
On refuse très rarement un dossier
La situation de Pierre n’est toutefois pas fréquente, d’après elle. "On refuse très rarement un dossier. On essaie toujours de trouver une solution. Même si un affilié n’est pas en ordre de cotisations, on va mettre son dossier en attente et on va lui demander de régler la situation. Dès que c’est fait, on pourra activer son dossier", soutient la spécialiste des conventions internationales.
Un autre exemple d’exclusion est une conduite en état d’ivresse. "Si une personne a eu un accident et conduisait sous l’effet de l’alcool, ce sera refusé. Ce refus est basé sur les rapports médicaux envoyés à Mutas".
Au total, j’en ai eu pour près de 12.000 euros
Pierre s’est donc retrouvé sans aucune aide à l’hôpital, contraint de payer tous les frais directement sur place. "Je témoigne pour mettre les gens en garde. C’est stupide de se retrouver à l’hôpital à payer des frais astronomiques. Au total, j’en ai eu pour 12.000 euros. Les frais d’hospitalisation plus de 4.000 euros. Et pour le rapatriement, j’ai dû payer une ambulance à 6.900 euros. Mon autre choix était un avion sanitaire à 26.000 euros", déplore-t-il.
Le Verviétois a contacté son courtier pour savoir s’il aurait dû souscrire une assurance voyage supplémentaire. "Visiblement, même avec ce genre de couverture, dans la grande majorité des cas, je n’aurais pas été couvert car le speed boat est considéré comme à risque". "Même s’il avait eu une assurance voyage, si cette activité fait partie des exclusions, il n’aurait de toute façon rien récupéré", confirme l’employée de l’union des mutualités neutres.
Des conseils pour éviter des problèmes
Afin d’éviter toute mauvaise surprise, les mutuelles recommandent à leurs membres de bien se renseigner avant de partir à l’étranger et de vérifier les statuts. "Est-ce que mon type de séjour dans tel pays est-il couvert ? Est-ce que je pars bien moins de 3 mois ? C’est important aussi de demander en amont les documents de couverture éventuels. Comme la carte européenne. Cela permet de faciliter les démarches une fois à l’étranger", conseille Nathalie Bernard. Une vérification permet également d’éviter une double assurance.
Pierre est aujourd’hui rentré chez lui. "Heureusement que cela s’est passé l’avant-dernier jour des vacances, donc cela n’a pas gâché notre séjour. Mais les conséquences sont importantes. Payer une somme pareille de façon inattendue, c’était compliqué. J’ai dû demander des prêts à gauche et à droite. Et je ne peux plus travailler, car j’ai au minimum deux mois d’incapacité de travail", souffle le Verviétois, cloué au lit.
Une plainte en cours
Avec les membres de sa famille également blessés, ils ont décidé de porter plainte contre la société du bateau. "On espère que leur assurance nous indemnise. La procédure est en cours. Entretemps, nous avons dû avancer les frais", souffle-t-il.
Petite lueur d’espoir : Pierre pourrait tout de même demander une intervention partielle pour les frais liés à son hospitalisation, d’après Nathalie Bernard. "L’assurance obligatoire va toujours intervenir. Il y aura un remboursement partiel de ses frais d’hôpitaux sur base des conditions de l’assurance obligatoire, mais aussi de son assurance hospitalisation », assure la responsable qui l’invite à les contacter et à leur envoyer toutes ses factures de soins.
