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Le 1er décembre dernier, Geneviève a vécu une expérience quelque peu éprouvante. Son bébé de 5 mois a dû être hospitalisé pour une bronchiolite. Sur place, l'hôpital lui a indiqué que son enfant n'était pas couvert par l'assurance. La mère de famille a essayé de faire valoir une situation d'urgence auprès de son assureur en vue d'obtenir un remboursement, mais le dossier a nécessité un examen approfondi. Explications.
Début décembre, Geneviève est restée une semaine à l'hôpital, car son bébé de 5 mois s'est vu diagnostiquer une bronchiolite, une infection respiratoire d'origine virale, potentiellement dangereuse chez les nourrissons.
Dans l'établissement hospitalier, la mère de famille a également été confrontée à un problème administratif. Son enfant n'était pas couvert par l'assurance hospitalisation, en raison d’un délai d'attente de trois mois.
"A l'hôpital, j’ai donné ma carte d’assurance d’Ethias, et il y a eu un code rouge. Ils m’ont demandé de contacter ma compagnie d’assurance, et on m’a dit que le petit était encore en stage d’attente. Il n’était pas encore assuré", explique-t-elle. "J’avais fait la demande en septembre. Son stage d’attente commençait à partir du 1er octobre. J’en ai déduit que si j’avais fait la demande deux semaines plus tôt, fin août, il aurait été assuré le 1er décembre."
Geneviève a recontacté l’assureur Ethias pour savoir s'il était possible de faire un geste commercial, compte tenu de la situation. "Ils m’ont répondu 'non' et m’ont demandé d’aller vérifier les conditions générales. C’était un peu inhumain de leur part de me demander ça à ce moment-là", estime-t-elle.
En vérifiant les conditions, Geneviève a découvert qu'il était possible d'annuler le délai d’attente pour certaines maladies infectieuses aiguës. "Le médecin m’a confirmé que c’en était une. J’ai rappelé Ethias pour leur dire que je suis allé voir les conditions, et il est mis qu’en cas de maladie infectieuse aigüe, les délais d’attente s’annulent. Ethias m’a répondu que cette maladie ne fait pas partie de sa liste (ndlr: des pathologies couvertes)."
De son côté, l’hôpital a fait un geste en attribuant à l’enfant une chambre commune à place d'une chambre particulière, dans laquelle il a séjourné. Ce qui a permis de diminuer le montant de la facture.
"Le montant aurait pu monter jusqu’à plus de 5.000 euros. Je recevrai la facture d’ici 2-3 mois, mais en enlevant les frais de la chambre particulière, cela diminuera jusque dans les 1.000 euros. C’est quand même énorme. (...) C’est un petit bout de 5 mois. On parle de deux semaines manquantes dans le délai d'attente. C’est une entrée aux urgences… Il faudrait peut-être faire une mise à jour de leurs conditions..."
L’assurance de Geneviève a par ailleurs été contractée il y a 8 ans via son employeur.
"Une question que je me pose: 'Quand on prévient notre employeur qu’on a accouché, peut-être que l’employeur devrait directement nous demander si l’enfant doit être repris à notre charge, sous notre assurance. Peut-être que ça éviterait qu’on l’inscrive trop tard. Quand j’ai reçu l’acte de naissance, j’ai simplement demandé à mon employeur de le rajouter. Je n’ai jamais pensé qu’il y avait encore les 3 mois de délai d’attente, de stage d’attente. Malheureusement, c’est arrivé, mauvaise surprise."
Ethias a décidé d’initier une réflexion
Ethias a réagi à la suite de la demande de Geneviève: "Selon les dispositions contractuelles applicables, ici, la demande d’affiliation d’un nouveau-né doit être introduite dans un délai déterminé suivant la naissance. En l’absence de cette démarche dans les délais requis, un délai d’attente entre alors en vigueur, ce qui a été le cas ici."
Dans un "souci d’amélioration" de ses services, Ethias a par ailleurs décidé d’initier une réflexion concernant le délai endéans lequel les demandes d’affiliation de nouveau-nés doivent être introduites.
"Concernant la demande de votre témoin, et dans le respect des réglementations en matière de protection des données (GDPR), je ne peux pas vous fournir davantage de détails.Cependant, je peux vous assurer qu’elle recevra de bonnes nouvelles de notre part", a indiqué la porte-parole Albane Lairesse.
Ethias souhaite également rappeler à ses assurés l’importance de prendre connaissance des dispositions liées à leur contrat d’assurance, "qu’il s’agisse de l’assurance hospitalisation, habitation, auto ou encore assistance pour ne citer que celles-là. Ces informations sont disponibles lors de la souscription du contrat d’assurance et consultables à tout moment via son espace client en ligne notamment.
Nous les invitons également à nous suivre sur les réseaux sociaux. Effectivement, pour accompagner nos assurés au mieux, nous y partageons régulièrement des conseils pratiques, des trucs et astuces ainsi que d’autres informations utiles."
Les recommandations d'Assuralia
Nevert Degirmenci, porte-parole d’Assuralia (la voix du secteur de l'assurance en Belgique), rappelle que lorsqu’un parent souhaite ajouter son enfant à sa couverture d’assurance, il doit respecter les délais spécifiés dans les conditions générales de la police d’assurance.
"Quand on souhaite ajouter son enfant à sa couverture d’assurance, qu’il s’agisse d’une police collective ou individuelle, il faut le faire dans un certain délai. Ce délai est indiqué dans les conditions générales de sa police d’assurance. Si on le fait dans les temps, l’enfant est automatiquement couvert par la police d’assurance hospitalisation. Il n’y a pas de délai d’attente qui est appliqué. Ici, je suppose que la naissance de l’enfant n’a pas été déclarée à l’entreprise d’assurance, dans les délais indiqués dans les conditions générales de la police d’assurance", indique-t-elle.
La porte-parole rappelle que les clients des compagnies d'assurance ont toujours la possibilité d'introduire des recours ou des plaintes.
"Si une personne n’est pas satisfaite pour une quelconque raison. Ici, en l’occurrence, parce que l’enfant n’est pas repris dans la couverture d’assurance, il est toujours possible d’introduire une plainte auprès de son assureur. Si après avoir introduit une plainte, la personne n’est toujours pas satisfaite, elle peut légalement s’adresser à l’ombudsman des assurances pour tenter de trouver une solution. Il y a toujours la possibilité d’introduire une réclamation au service des plaintes de chaque entreprise d’assurance. Si on n’obtient pas satisfaction, on peut s’adresser à l’Ombudsman des assurances."
